ブックタイトル品質管理365日・第6集--短納期・低コスト・デジタル時代の印刷トラブル対策事例集::富士精版印刷株式会社

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品質管理365日・第6集--短納期・低コスト・デジタル時代の印刷トラブル対策事例集::富士精版印刷株式会社

生産管理のトラブル事例■変更伝票が後工程に回らなかった生産管理のトラブル事例5【キーワード】用紙変更仕様変更整理整頓背幅ブックケース■事故内容用紙の連量が変更になり、営業から変更作業指示書(変更伝票)が発行された。しかし生産管理から後工程にこの変更伝票が回らず、初めの作業指示書で作業が進行した。四六判90kgが正解のところ、四六判110kgの元の指示のまま、印刷・製本は進行。ブックケース入れの工程で初めて間違いに気づいた。■処理内容印刷、製本を指定の四六判90kgに変更して、やり直した。■損失金額395,333円■原因1作業指示書の変更伝票が発行された際、後工程に回す手順が明確に定まっていなかった。担当者から担当者へ、個々の手渡しになっていた。2机上の整理整頓がされておらず、通常の作業指示書に変更伝票が混入してしまい、変更に気づかなかった。3用紙の変更が大きな事故につながるという認識や責任感が希薄であった。■再発防止策1作業指示書の変更伝票が発行された場合のワークフローを点検、手順書を見直す。トレーの設置を行う。2机上の整理整頓を行う。作業指示書の整理のためのトレーを設置する。3仕様変更は、事故のリスクを急激に増加させる。営業も生産管理も、「伝わっているだろう」「ミスはないだろう」ではなく、「伝わっていないかもしれない」「ミスがあるかもしれない」と様々な可能性を考慮して、事故予知活動に取り組んでほしい。品質管理も自動車の安全運転と同じく、「だろう運転」ではなく「かもしれない運転」が基本である。Total Quality Control 365days 081